FICHE & FORMULAIRE PATIENT – SEYE HEALTH CONNECT

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⚠️ Information importante sur la téléconsultation La téléconsultation ne garantit pas un diagnostic exact dans tous les casLa téléconsultation ne remplace pas une consultation physique lorsque nécessaireLa téléconsultation ne permet pas d’examens physiques completsLa téléconsultation n’est pas adaptée aux urgences médicalesJe comprends que je dois consulter en présentiel si mon médecin le recommande J’accepte les Conditions Générales d’Utilisation

Profil personnel

Civilité * Nom * Prénom * Date de naissance * Adresse postale Ville * Pays * Email de contact * Téléphone mobile *

Adresse de livraison

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Profil médical (optionnel)

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Pharmacie & livraison

Souhaitez-vous le service pharmacie-livraison ? Oui, envoyer mes ordonnances à une pharmacie partenaireNon, je préfère retirer moi-même Pharmacie préférée Mode de livraison Autorisation de dépôt sans signature OuiNon

Finalisation

Je certifie l’exactitude des informations fourniesJ’autorise le stockage sécurisé de mes données médicales Je souhaite recevoir les offres et actualités de SEYE HEALTH CONNECT Je comprends les limites de la téléconsultationJe comprends que le service pharmacie-livraison est assuré par des partenaires indépendants

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